附件2

晋城市中小学生校外教育实践基地

申

报

表

申 报 单 位：

联系人及电话：

填 表 日 期：

申报材料目录

申报类别： 研学基地□ 劳动基地□

序号	材料名称	份数	备注
1	申报表
2	资质证照
3	基本概况

（活动区域、设施设备、交通环境）
4	课程设置
5	师资队伍
6	管理制度（安保措施）
7	公益机制（优惠政策、费用减免）
8	已开展活动
9	优先条件
10	主要荣誉

晋城市中小学生校外教育实践基地申报表

一、基本信息
单位名称（盖章）
主管部门
法人代表
基地负责人
电 话
业务联系人
电 话
电子邮箱
传 真
申报种类	□研学基地	□劳动基地
适应对象	□小学	□初中	□高中
课程类别	优秀传统文化板块□；革命传统教育板块□；国情教育板块□；国防科工板块□；自然生态板块□；劳动教育板块□。（原则上每单位选择最为突出的一项，多项功能确实突出的可多选。）
详细地址
建设年度
实践教育

场所占地面积
教学室内面积
教学室外面积
总投入

（万元）
日接待量（人）
内设活动收费

项目数

团队价格（ /人、天）
二、队伍人员情况
职工人数（个）	指导老师（个）
主要管理、教学指导人员情况：
姓名	性别	出生年月	学历	专业	岗位	职务
……
基

地

概

况	（包含基地交通位置、场所面积、设施设备、人员配备、主题课程、运行管理、安全保障等基本情况）（500字以内）

课程介绍

需另附课程
特色与亮点

（优势）
申报单位

意见

法人代表（签字）：

单位（章）

年 月 日
县（市、区）

初审意见

负责人（签字）： 单位（盖章）

年 月 日
市级意见

单位（盖章）

年 月 日